中国公民在国内变换不同城市或地区工作和生活，能否自由顺畅地享有基本医疗保险待遇？这个答案至今仍是否定的。
2012年6月27日国务院发布《社会保障“十二五”规划纲要》，针对医疗保险关系的转移接续，提出要求：“落实医疗保险关系转移接续办法，实现医疗保险缴费年限在各地互认，累计合并计算。以异地安置退休人员为重点，完善异地就医管理服务，探索建立参保地委托就医地进行管理的协作机制。”
这一目标并不是官方首次提出。然而直到现在，在哪里参保，就只能在哪里“划卡”看病买药，仍然是绝大多数参保人面对的现实。人社部2012年6月27日公布的数据显示：2011年，中国跨地区转移医保关系仅50万人次，转移个人账户基金仅为2.2亿元。仅以当年参加城镇基本医疗保险的4641万名农民工为例，他们中的绝大多数跨地区就业时，医保关系难以转移。而相当一部分异地生活的非就业人群，也同样面临无法顺畅获得基本医疗保险待遇的难题。
对于就业人群而言，社保关系自由流转的真正重点，是医疗保险缴费年限如何计算。在中国的医疗保险制度框架下，退休职工可不再缴费而享受医保待遇，各地都设立了15年到25年的缴费年限以作为享受此种待遇的门槛。承认异地缴费的年限，便意味着转入地将承担退休职工老年医疗支出。在老龄化带来的支付压力之下，各地推诿乃是必然。
医保转移难在哪里
医疗保险乃是一种现收现付的制度。参保人在不同的地方参加不同的医疗保险，并不存在把前一家公司保金带走的问题。“在哪儿缴费，在哪儿享受待遇。停止缴费，待遇也就终止了。”中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏说。
中国的医疗保险制度可谓“纵横交错”，保险关系的转移显得非常复杂。纵向按人群分，有三大制度：在城市就业的劳动者参加城镇职工基本医疗保险（下称职工医保），无业居民参加城镇居民基本医疗保险（下称居民医保），农民则参加新型农村合作医疗（下称新农合）。而横向在地域上，医疗保险的统筹层次仅在市县一级，不同统筹地区的缴费标准、报销比例都有不同规定。
如是一旦参保人居住地或就业情况发生变动，就需要在不同地区、不同制度间切换，可能的转移情形多达九种。其中，居民医保和新农合，乃是现收现付、终身缴费，且与户籍直接相关。要跨地区的进入这两类保险计划，前提是要有转入地的户籍。在居民医保和新农合未与户籍脱钩前，异地转入这两类保险是无法实现的。
职工医保因职工退休后便不再缴纳医疗保险费用，而直接享受待遇，问题更为复杂。为防止年轻健康时不参保、老来多病时涌入制度的情形出现，各地都对职工医保设立了缴费年限，作为享受退休待遇的门槛。如北京、天津为男职工25年，女职工20年；上海男女职工同为15年；杭州男女职工同为20年。
当参保人从居民医保、新农合转入本地职工医保时，即面临着缴费年限折算问题。当前已有不少地方出台了折算的计算公式。而更棘手的则是跨地区就业。即便参保人仅仅是在不同地区的职工医保之间进行关系转移，流入地也多数并不承认参保人在外地缴费的年限。一旦互认缴费年限，最后的接收方惟恐将承担退休人员的医疗责任，在实践操作中都尽可能不予接收。
财新记者了解到，对外地缴费年限的认定，各地做法不一。有的地区对外地缴费年限一概不予认定，如要想在成都退休享受医保待遇，必须在本地连续缴费满15年，或累计缴费20年。有的地区则要求转入者补齐两地间基数和比例的差额，才认同缴费年限。不少沿海城市则只认可年轻人的缴费年限，对于五十岁以上的男职工及四十岁以上的女职工，不再接收其医疗保险关系。
在苏州市，医疗保险的转移接续与养老保险相捆绑。若有前述“40”或“50”人员从外地来到苏州就业，苏州将为其建立临时账户，参保人按照苏州的标准缴费。待到退休时，参保人仍需将个人账户资金与缴费年限带回到最初的参保地，但最初的参保地却不一定认可参保人在苏州的缴费。
在上海社会科学院常务副院长左学金看来，中国医疗保险分地区分人群的“碎片化”，在实际上阻碍了劳动力的自由流动。而医疗保险异地接续困难，还给参保人带来困难和经济损失。
尴尬解困之道
事实上，因退休后是否享受当地医保待遇而造成的医保关系转移接续之困，是中国特有。
纵观国际经验，在英国、加拿大等完全由政府出资提供无差别免费医疗的国家，国民可任选常住地并在此就医；在美国，65岁以下人群参加商业保险，随缴随保，65岁以上老人则可参加全国统筹的联邦医疗保险，同样没有流动限制，人人享有流动迁徙的自由选择权。
而中国地方政府对职工医保以年限设置种种障碍，最关键的因素在于职工医保的设计，不要求退休职工缴纳保费，只是将老年人的医疗费用分摊至在职职工的缴费中。在中央财经大学社会保障系主任禇福灵看来，“这有其历史原因。”他介绍，1998年建立城镇职工医保时，正逢国企改革，要从过去保障程度较高的劳保制度过渡到新的职工医保。而此前制度安排中，无论是在职期间还是退休以后，职工均无需缴费，“如果让退休人员缴费，难度太大。”
退休人员不缴费政策，自1998年顺延下来，并写入2010年颁布的《社会保险法》。随着人口老龄化加剧，年轻人口相对减少，医保基金压力日益凸显。
2012年6月9日，人社部副部长胡晓义在“第八届健康产业论坛”上表示，老龄化已经成为医保基金的首要挑战。现有参保人员中，退休人员比例为24.9%，而这部分人群占用的医保资源达到59.9%，医保资金支出存在巨大压力。此外，截至2011年底，中国60岁以上的老人已有1.85亿，并且还在以每年0.5%的速度增长。
“我们现在医保基金有一些结余，比如职工医保基金结余，大致可以支付15个月到16个月的医疗费用，但是，如果把老龄化因素考虑进来，我们更应该对医疗保障资金脆弱的支撑能力感到忧虑。”胡晓义说。
一位人社部官员私下向财新记者表示，未来全国的医保基金都会出现赤字。“长期来看，医保基金收入的增幅小于支出的增幅，基金结余在慢慢减少。”而胡晓义此前公开提供的数据显示，过去四年间，医保基金为每一次住院多提供了1283块钱的支出，但四年间次均住院费用提高了2320元，“实际上把医保基金多支付的部分吃掉了。”
在医保基金压力普遍存在的情况下，各地对流动人群退休后在何处受保也显得格外敏感。“我们现在就很担心。” 镇江市财政局社保处副处长吴盛祥说，如果参保人在西部工作到59岁，最后一年来到镇江，通过年限互认，退休后享受镇江的医保待遇，对镇江的参保人亦不公平。“你的贡献都在西部体现了，如果最后来我们这里，（医保）一定要补缴。”
筹谋让老年人群为医保缴费，或者要求“外地”就业者延长缴费年限，成为各地政策制定者应对医保关系转移可能带来的压力最直接的手段。但学者们并不看好。“中国的医保制度不是一张白纸，在这张纸上已经勾画了一些不同的保险制度，今后的改革是在这些制度基础上展开。世界各国的改革都面临一个问题，就是福利刚性的问题。如果过去不缴费，现在变成缴费，做起来很困难。”左学金感叹，“各级政府的领导都不太愿意做这样的事情。”
2012年5月，深圳公布《深圳市社会医疗保险办法（修订稿）》，拟将最低缴费年限从本市缴费10年、累计缴费15年起步，改为5年后过渡为本市缴费15年、累计缴费25年。
该方案一出，立即招致大量反对之声。作为深圳提高缴费年限的反对者，深圳大学学者翟玉娟强调，老年人是非常弱势的群体，本身养老金的待遇有限，不应再让他们自己缴纳医疗保险。为老人提供免费的医疗保险待遇，在翟玉娟看来是政府的责任。
“惠民政策只能更惠，不能不惠。”前述人社部官员私下表示，“现在让退休人员缴费是跟老百姓对着干的，只能等严重了再调整。公共决策就是这样的，不可能现在就解决五年、十年后的问题。”
自由迁徙路遥
仅仅延长缴费年限，就已在深圳引起风波。面对公众质疑，深圳市社保局局长秦力7月3日公开回应，这是医保基金压力所迫。秦力说，尽管目前深圳人口结构仍偏于年轻化，医保收支仍享受“人口红利”，但长远看，十年后，现有的收支盈余可能消失，如不延长缴费年限，“迟早要出问题”。
一位财政部官员明确告诉财新记者，当前的政策短期内不会让退休人员缴费，财政部门也远未考虑是否对退休人员补贴保费，“不能随便让财政拿钱，拿出来的钱是收不回去的。”
现在看来，医疗保险制度依然延续由在职者分担老人医疗费用的方式，政策调整方向仅是在现有政策上小修小补，尽量减少医保转移接续的阻力。
有基层社保官员认为应效仿养老保险的转移接续，对超过一定年龄者转入职工医保时，要转移一部分统筹基金，否则转入地对快退休的职工承担较多的责任，对转入地的参保人不公平。
“医保的统筹基金和养老不一样。” 中山大学社会保障研究中心主任申曙光强调，医保是现收现付制，保费进入统筹基金就不归个人，“假如一个人在原参保地就生病，用完了统筹基金里单位为他缴纳的份额，他去另外一地就业时还要带走原统筹基金里的钱？”
真正的问题则在于，即使在退休人员继续缴费的情况下，公民的充分流动也仍然不能彻底解决。事实上，恰恰是以终身缴费为原则的城镇居民医保、新农合制度，其参保（合）人在全国各地的流动却又受到户籍的限制。不少参保人担心，未来职工医保即便放开退休人员缴费的口子，也不能真正实现社保关系的自由流转。
德国此前出于人口老龄化重荷，要求退休人员缴费，但这并未影响参保人自由流动。在中国，这个问题只能长期悬而未决。“除非做到全国统筹。”一位广州市医保局官员说，“那样就不存在地方参保人的利益区别了。”
在左学金看来，解决眼前的问题，最好的途径是提高统筹层次。“现在老年人少的地方不愿意与老人多的统筹，社会平均工资高的地方不愿意与社会平均工资低的统筹。当劳动者流动和转移接续社保关系时，流入地和流出地之间利益很难平衡，难免出现一方吃亏另一方占便宜的情况。这样就会造成转移接续难。”左学金说，“更好的办法是对退休人员医疗保险全国统筹。可让各地拿出一定比例医保资金，由中央统一管理，作为退休人员的医疗保险基金。”
但前述财政部官员对此亦有担忧，在他看来，医保并非统筹层次越高越好，“控费方跟医疗服务提供方离得越远，越没法监管。”
现有体制弊病重重之下，北京大学政府管理学院教授顾昕设计出一套新的“全民健康保险”。他说：“转移接续问题是没办法解决的，各地缴费水平不一样，享受的东西也不一样，怎么转移接续？这是个伪命题，惟一的解决办法就是‘全民健康保险’。”
据顾昕介绍，“全民健康保险”制度下，所有居民无论身份如何、居住地何在，均要求参加“全民健康保险”，缴纳一样的参保费，获得同等保障待遇，而政府为所有居民提供均等化财政补贴。基于目前国民医疗消费总水平，人均年筹资水平可初步设定在700元，其中公共财政补贴每人每年500元。医保转移接续、异地就医报销乃至人口的自由迁徙流动问题，均可在这一设想下消解。“全民健保实行以省为单位的一体化支付制度，由新组建的全民健保局管理。任何参保者如跨省迁居，那针对其个人缴费和中央财政补贴这部分，各省健保局完全可以化为12份，根据参保者在本省实际居住月份，将剩余金额转给迁移后所属的省健保局。”他说。
不过，这一设计目前还停留在设想层面，远未提上政府部门的议程。未来政府部门是否还会出台医保转移接续的具体方案，各地囿于操作上的困难，还在纷纷观望。“现在地区间都有待遇差异，上面出政策让年限互认，我们看不懂。”吴盛祥说。
