节育条款惹争议
美国医改法案规定，雇主为雇员提供的医疗保险应涵盖节育服务，包括避孕药、口服避孕片以及输卵管结扎等，雇员在此项服务上不必承担自付率。
该规定引起许多教会组织的不满，科罗拉多州一个名为“穷人的小姐妹”的修女组织向法院申请禁令，要求暂缓执行这一规定。2013年最后一天，最高法院对此案经过长达11个小时的辩论后，索托马约尔大法官颁布了一项临时禁令，准许一些天主教机构不将节育服务纳入雇员的医保范围。
临时禁令到1月3日截止，在此之前奥巴马政府必须就是否继续执行此项禁令作出回应。1月3日，奥巴马政府向最高法院反馈说，科罗拉多州的修女组织不需要医保新规的保护，她们可针对节育条款寻求“自我免除”。奥巴马政府同时向索托马约尔大法官提出要求，取消她之前颁布的临时禁令。
美国联邦副检察长唐纳德·弗瑞丽在回函中称，修女组织只要表明自己的宗教反对立场，就能退出节育条款的规定。“申请者只要大笔一挥，就能获得自我免除的待遇。”弗瑞丽说。
美国的宗教团体认为，医改法案中的节育条款违反了1993年《宗教自由恢复法案》的精神，而一旦签署了“自我证明”文件，他们就会沦为政府的“同谋”，因为法案仍可以通过“第三方保险”推行节育条款。
“奥巴马政府对待宗教事务简直是‘睁眼瞎’。”科罗拉多州修女组织的代表律师马克·黎恩济说，“修女或其他申请者并不能执行免除文件，因为他们无法代表第三方签署文件。”
诉讼判决乱了套
索托马约尔大法官处理的只是数十起类似诉讼中的一例，美国各地联邦法院针对这些诉讼作出的不同裁决，更加剧了美国社会对医改法案部分条款的分歧。
科罗拉多州的“好必来”工艺品连锁店同样对节育条款提出质疑，该店业主称他们遵循圣经原则进行经营。丹佛的联邦第十巡回上诉法院裁定，强制“好必来”公司执行医改法案的节育条款将违反《宗教自由恢复法案》。
位于费城的联邦第三巡回上诉法院则裁定，宾夕法尼亚州的一家橱柜制造商必须执行医改法案的节育条款。这家名为“康内斯托加”企业的业主来自门诺派(基督教新教派别之一)教徒家庭，他们同样反对节育条款。
去年12月31日，美国天主教主教联合会主席约瑟夫·库尔茨大主教向奥巴马总统发出抱怨信，称部分民众已从节育条款中获得免除，但其他反对这一条款的民众还没有得到需要的结果。“对那些根据自身信仰寻求生育医保的人而言，法案的条款过于严苛且处罚不甚合理。”库尔茨在信中说。
不过，一些妇女权益组织则对奥巴马政府推行的医改法案表示支持。2014年元旦，美国计划生育联合会主席塞西尔·理查兹发表声明说:“节育是妇女最基本的预防性保健，医改法案确保不论在哪里工作的妇女，都能够在不用承担自付率的情况下，享受和其他预防性医保一样的节育服务。”
针对医改法案引起的诉讼分歧，最高法院将于3月受理这些官司，包括科罗拉多州的“好必来”案和宾夕法尼亚州的“康内斯托加”案。
推行医改路漫漫
美国联邦副检察长弗瑞丽认为，科罗拉多州修女组织提出的诉讼，并非推行医改道路上强劲的“拦路虎”。美国媒体调查也发现，推行医改法案的头几天有不少“利好”迹象。
医改法案的部分核心条款实行以来，全美各地就医秩序井然，并未出现新购买医保的民众挤爆急诊室的状况，这大大出乎一些专家的预料。同时，医改新规使600万民众成为医保的受益者。
去年10月启动医改登记以来，有大约200万民众从私营保险公司那里购买了医保。其中许多人是依靠政府补贴，生平第一次买到医疗保险，这被视为奥巴马政府推行医改的一大成就。
另有400万民众得到政府资助的医疗保险，这些民众都来自贫困阶层，无力支付购买医保的费用，因而大部分开销由联邦政府支付。在全美半数以上地区，这种保险的覆盖范围有所扩大。
不过，推行医改的进程注定充满坎坷。以政府资助的医疗保险为例，只有在民主党人担任州长的地方，贫困民众才有可能享受到这一福利，而由共和党人把持的州则反对扩大这种医保，这样的州几乎占了美国的半壁江山。
不仅如此，有专家担心随着持续推进医改，民众承担的费用将不断加重，届时反对医改法案的势力也就会越来越大。
传统基金会的艾琳·森杰撰文指出，奥巴马医改共包含18项税费上涨、强制条令和惩罚措施，其中3项从2014年开始实行，这些条款都将增加民众的支出。
譬如，个人强制税将逐年攀升。根据医改法案，2014年不购买医保的个人将被罚处95美元或缴纳年收入的1%，这种处罚在2015年将升至325美元或年收入的2%，2016年则为695美元或年收入的2.5%。
此外，医改法案还推出医保公司税，这种税费根据医保公司的市场份额而定，预计2014年此笔税费将增加80亿美元。森杰指出，羊毛当然出在羊身上，医保公司不会独自承担压力，而会通过上调保费向民众转移负担。
更重要的是，今年11月美国将迎来中期选举，届时医改法案也将进入全面实施的准备阶段，民众对医改法案态度的变化，将直接影响到民主党的选情。这或许是在诉讼之外，医改法案给奥巴马政府带来的更大挑战。(记者邹强)
